“我們鼓勵行業(yè)內(nèi)專家和知情人士積極舉報，鼓勵廣大群眾積極參與到打擊欺詐騙保的斗爭中來，促進內(nèi)部監(jiān)督、行業(yè)監(jiān)督、群眾監(jiān)督、輿論監(jiān)督和行政監(jiān)督共同發(fā)揮作用，營造風清氣正的行業(yè)生態(tài)�！苯裉�，湖南省醫(yī)療保障局公布了6起欺詐騙保典型案例。

　　郴州市永興縣芝林堂大藥房等6家藥店欺詐騙保案

　　【案例梗概】2024年10月，接群眾舉報線索，郴州市醫(yī)保局對永興縣芝林堂大藥房、永興縣芝林堂大藥房(便江店)、永興縣柏林民康大藥房、永興縣佑安大藥房、永興縣為民大藥房(教師新村店)、永興縣為民大藥房(樟樹店)6家藥店進行了核查，發(fā)現(xiàn)這6家藥店存在偽造處方套刷門診慢特病待遇騙取醫(yī)保基金的行為。

　　一是偽造處方、套取門診慢特病統(tǒng)籌基金。藥店通過偽造門診慢特病患者購買藥品記錄，套取醫(yī)保支付報銷額度。

　　二是患者個人自付費用違規(guī)使用醫(yī)�；�金支付。藥店將門診慢特病患者醫(yī)保支付報銷待遇進行虛假登記，未支付個人自付費用。

　　三是藥品進、銷、存不相符。通過核對藥品進貨單據(jù)、系統(tǒng)入庫記錄以及現(xiàn)場貨架藥品，發(fā)現(xiàn)藥店在售部分藥品的廠家、品牌和規(guī)格與記錄不符；調(diào)閱藥店管理系統(tǒng)，發(fā)現(xiàn)人為修改藥品庫存數(shù)據(jù)記錄，用以沖抵套刷門診慢特病藥品銷售記錄。

　　四是超醫(yī)保限定支付范圍用藥，將不屬于醫(yī)�；�金支付范圍的醫(yī)藥費用納入醫(yī)�；�金結(jié)算。

　　經(jīng)統(tǒng)計，6家藥店自2022年1月1日至2024年9月30日，違規(guī)套刷9025人次，套刷醫(yī)保基金1413.25萬元，其中涉嫌騙取醫(yī)�；�金423.97萬元。

　　【處理結(jié)果】①解除6家藥店醫(yī)保服務(wù)協(xié)議。②追回醫(yī)�；�金423.97萬元。③對全縣2021年以來門診慢特病患者申報資料進行了復核審查，清退不符合要求2582人。④將相關(guān)違紀線索移交紀檢監(jiān)察機關(guān)處理，將6家藥店涉嫌騙保線索移送公安機關(guān)處理。

　　永州市零陵區(qū)石山腳街道西塘觀村衛(wèi)生室騙取醫(yī)�；�金案

　　【案例梗概】2023年6月，零陵區(qū)醫(yī)療保障局接到群眾舉報線索，反映零陵區(qū)石山腳街道西塘觀村衛(wèi)生室存在“患者未就醫(yī)，產(chǎn)生了醫(yī)保報銷記錄”問題。經(jīng)查，2022年6月25日至2023年8月4日，該村衛(wèi)生室存在偽造醫(yī)學文書、虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目等騙取醫(yī)保基金行為，涉及醫(yī)保人次為1471人次，違規(guī)金額70570.38元，騙取醫(yī)�；�金55681.12元。

　　【處理結(jié)果】①責令該村衛(wèi)生室改正違法行為，暫停醫(yī)保服務(wù)協(xié)議。②追回醫(yī)�；�金55681.12元。③將有關(guān)案件線索移送當?shù)毓�安機關(guān)。2024年11月，零陵區(qū)人民檢察院提起公訴。目前，零陵區(qū)人民法院正在審理中。

　　常德市漢壽縣仁醫(yī)堂大藥房騙取醫(yī)�；�金案

　　【案例梗概】2024年9月，常德市漢壽縣醫(yī)保局通過與縣人社局社保數(shù)據(jù)比對發(fā)現(xiàn)，袁某于2023年10月去世后仍“享受”門診慢特病待遇。經(jīng)過醫(yī)保部門、公安部門聯(lián)合調(diào)查，袁某是腎移植術(shù)后患者，申請了器官移植后抗排異治療門診慢特病待遇，袁某去世后，其丈夫李某串通漢壽縣仁醫(yī)堂大藥房，通過偽造購藥單、發(fā)票等，聯(lián)合騙取醫(yī)�；�金35000元，違法所得由雙方平分。

　　【處理結(jié)果】①追回被騙取醫(yī)保基金35000元。②解除該藥店醫(yī)保服務(wù)協(xié)議。③將相關(guān)線索移送當?shù)毓�安機關(guān)，漢壽縣公安局以涉嫌詐騙罪對犯罪嫌疑人李某、漢壽縣仁醫(yī)堂大藥房負責人匡某依法采取刑事強制措施，案件尚在偵辦中。

　　湘潭市湘潭縣排頭鄉(xiāng)衛(wèi)生院騙取醫(yī)�；�金案

　　【案例梗概】2024年5月，經(jīng)現(xiàn)場檢查，湘潭縣排頭鄉(xiāng)衛(wèi)生院存在以下違法違規(guī)使用醫(yī)保基金問題：一是虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目，收取“血漿粘度測定”費用，未開展檢驗；醫(yī)囑開具自設(shè)項目“全自動血流變分析”，將其配成可報銷的“全血粘度測定”收費且無檢驗結(jié)果。二是超標準收費，乙肝三對共六項，只出具五項檢驗結(jié)果。三是過度診療，將可門診治療患者收治住院。四是過度檢查，無指征行血清肌鈣蛋白Ⅰ測定。造成醫(yī)保基金損失共計65073.7元。

　　【處理結(jié)果】①責令整改。②上述基金損失予以拒付。③對超標準收費、過度診療、過度檢查造成的基金損失處1.5倍罰款，對虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目造成的基金損失處3倍罰款，罰金共計141575.52元。同時，將該案相關(guān)責任人移交紀委監(jiān)委，目前湘潭縣紀委監(jiān)委已對相關(guān)責任人進行立案調(diào)查。

　　衡陽市華新慈順堂藥房騙取醫(yī)�；�金案

　　【案例梗概】根據(jù)協(xié)查線索，衡陽市醫(yī)保局2024年11月27日至29日對衡陽市華新慈順堂藥房進行檢查，發(fā)現(xiàn)該藥房存在他克莫司、嗎替麥考酚酯膠囊、百令膠囊藥品無“進銷存”記錄，患者購藥資料保存不完整，違規(guī)開處方，串換藥品，開空單銷售藥品，虛開發(fā)票問題，涉及醫(yī)�；�金85104.38元。

　　【處理結(jié)果】①追回醫(yī)�；�金85104.38元。②解除該藥房醫(yī)保服務(wù)協(xié)議并全額扣除2024年度醫(yī)保預留金。③醫(yī)保部門正在依法依規(guī)進行行政處罰。

　　益陽市第五人民醫(yī)院違規(guī)使用醫(yī)�；�金案

　　【案例梗概】2024年10月，經(jīng)益陽市醫(yī)療保障局調(diào)查，益陽市第五人民醫(yī)院在2022年1月1日至2023年12月31日期間存在超標準收費、重復收費等違規(guī)行為，導致醫(yī)�；�金損失123882元。

　　【處理結(jié)果】①約談涉事醫(yī)療機構(gòu)負責人，責令整改。②追回違規(guī)使用的醫(yī)�；�金123882元，并處違規(guī)金額1.5倍罰款計185823元。③將違紀線索移交紀檢監(jiān)察機關(guān)處理。